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병원 진료비 중 비급여 항목이 포함될 경우, 실손의료비보험(실비보험) 청구 방식은 복잡해질 수 있습니다. 특히 MRI, 도수치료, 주사치료, 각종 시술 등은 비급여 항목으로 분류되기 쉬우며, 이 경우 보상률과 자기부담금 계산 방식에 유의해야 합니다. 아래에서는 비급여 항목이 포함된 경우의 실비보험 청구 전략과 보상금 계산법을 자세히 정리합니다.
■ 비급여 항목이란? 비급여 항목은 건강보험에서 보장하지 않는 진료 및 치료 항목을 말합니다. 일반적으로 다음과 같은 항목이 여기에 해당됩니다:
- 도수치료
- 비급여 주사 (신데렐라주사, 마늘주사 등)
- 검사비 중 일부 (MRI, MRA, PET 등)
- 선택진료비 및 상급병실료
- 각종 미용 목적 시술 또는 의료기기
■ 청구 시 기본 원칙
- 비급여 항목도 실손보장 가능 여부 확인 보험사마다 보장 여부가 다르며, 일부 항목은 특약 가입자에 한해서만 보상됩니다. 예) 도수치료 특약 유무
- 본인부담금 기준 보상 보험금 산정 시 건강보험 급여는 '본인부담금'만 보상되며, 비급여는 전액 청구 가능하지만 **자기부담금 20~30%**가 차감됩니다.
- 서류 준비
- 진료비 영수증
- 세부내역서(급여/비급여 항목 구분)
- 진단서 또는 소견서 (도수치료, 주사치료 등 반복치료 시 요구됨)
■ 실제 보상금 계산 예시
[사례] 3일간 입원 + MRI 촬영 + 도수치료 2회 + 비타민주사
총 진료비: 150만원
- 건강보험 적용 급여 항목: 60만원 (본인부담금 18만원)
- 비급여 항목: MRI 40만원, 도수치료 2회 30만원, 주사 20만원
보상 계산 방식
- 급여 항목: 본인부담금 18만원 중 자기부담금 1만원 공제 후 17만원 지급
- 비급여 항목: 총 90만원 × 70% = 63만원 지급 (자기부담률 30% 적용 시)
→ 총 수령 보험금: 17만원 + 63만원 = 80만원
■ 청구 전략 팁
- 서류 꼼꼼히 챙기기
- 병원에서 비급여 포함된 '세부내역서' 필수 요청
- 치료 목적이 명확히 기재된 소견서 필요 (예: 도수치료, 반복주사 등)
- 비급여 시술은 미리 특약 확인
- MRI, 도수치료 등이 특약 가입자에 한해 보상되는 경우 많으므로 본인 보험 약관 사전 확인 필수
- 고액 치료 시 사전 합의
- 비급여 고액치료(100만원 이상)는 보험사에 사전 상담 요청하여 보장 여부 확인 가능
- 단순 영수증 제출은 NO
- 항목 구분이 명확하지 않으면 비급여 항목이 누락되거나 지급 거절될 수 있음
■ 결론 비급여 항목은 실비보험 청구에서 가장 변수가 많은 부분입니다. 특약 가입 여부, 치료 목적 소명, 서류 준비 상태에 따라 보험금 지급 여부와 금액이 달라질 수 있으므로 꼼꼼한 사전 확인과 자료 준비가 핵심입니다. 실제 치료 전 보험사에 상담을 요청하거나 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 전략이 될 수 있습니다.
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