종합병원 환자 입원 시 카덱스(Kardex) 작성 방법 및 필수 질문 목록

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종합병원 환자 입원 시 카덱스(Kardex) 작성 방법 및 필수 질문 목록

두릅기자 2025. 2. 23. 14:53

카덱스(Kardex)는 환자의 입원 정보를 체계적으로 기록하는 도구로, 의료진이 신속하게 환자 상태를 파악하고 일관된 치료를 제공하는 데 필수적입니다. 정확한 카덱스 작성을 위해 필요한 질문 사항과 작성 방법을 단계별로 설명합니다.

1. 카덱스의 기본 목적과 구조 이해

목적: 환자의 진단명, 치료 계획, 간호 중점 사항, 주의 사항 등을 요약하여 의료진 간 정보 공유를 효율화합니다.
구성 요소:
- 환자 인적 정보
- 의학적 진단 및 치료 계획
- 간호 계획 및 주의 사항
- 특이 사항 (알레르기, 낙상 위험 등)

2. 카덱스 작성 전 확인해야 할 필수 정보

(1) 환자 기본 정보

환자 성명, 연령, 성별
등록번호, 입원일자, 병실/침대 번호
주치의 성명, 담당 간호사

(2) 의학적 정보

주 진단명: 입원 사유가 되는 주요 질환
부수적 진단: 기저질환 (고혈압, 당뇨 등)
알레르기 여부: 약물, 음식, 환경 알레르기 유무
수술 이력: 과거 수술명 및 시기

(3) 치료 계획

투약 현황: 처방된 약물명, 용량, 투여 경로 및 시간
수술 또는 시술 예정일: 예정된 절차와 준비 사항
검사 계획: 혈액 검사, 영상 촬영 등

3. 카덱스에 반드시 기재해야 할 질문 내용

1단계: 환자 상태 평가

"현재 환자의 주요 증상은 무엇인가요?" (예: 통증, 호흡 곤란)
"만성 질환이 있나요? 있다면 관리 방법은 어떻게 되나요?"
"낙상 위험 평가 결과는 어떻게 되나요?" (예: 보행 보조기 사용 여부)

2단계: 치료 및 간호 계획 수립

"주치의가 지시한 치료 목표는 무엇인가요?" (예: 감염 관리, 통증 완화)
"특별히 주의해야 할 투약 사항이 있나요?" (예: 혈액 항응고제, 면역억제제)
"식이 제한이나 활동 제한이 필요한가요?"

3단계: 안전 및 특이 사항 확인

"감염 관리가 필요한가요?" (예: 격리 병실, 개인보호구 착용)
"의사소통에 장벽이 있나요?" (예: 언어 차이, 인지 장애)
"문화/종교적 요구 사항이 있나요?" (예: 금식, 기도 시간)

4. 카덱스 작성 시 주의 사항

명확성: 전문 용어는 최대한 배제하고 간결하게 서술합니다.
최신화: 환자 상태 변화 시 즉시 내용을 수정합니다.
표준화: 병원 내 규정된 약어나 형식을 따릅니다.
팀 간 공유: 교대 근무 시 담당 간호사와 필수 정보를 공유합니다.

5. 작성 예시

[기본 정보]  
- 성명: 홍길동 | 연령: 65세 | 성별: 남  
- 입원일: 2023.10.05 | 병실: 301호 5번 침대  
- 주치의: 김의사 | 담당 간호사: 박간호사  

[의학적 정보]  
- 주 진단: 폐렴  
- 부수적 진단: 제2형 당뇨병, 고혈압  
- 알레르기: 페니실린  
- 수술 이력: 2019년 담낭 절제술  

[치료 계획]  
- 투약: Ceftriaxone 2g IV q24h, 인슐린 (아침 10단위)  
- 검사: 매일 아침 CBC 검사  
- 식이: 당뇨 식이 (1일 1,800kcal)  

[주의 사항]  
- 낙상 위험군: 보행 시 보호자 동반 필요  
- 감염 관리: 표준 예방 조치  
- 특이 사항: 종교적 이유로 돼지고기 금지

6. 자주 발생하는 오류 및 개선 방안

오류 1: 알레르기 정보 누락 → 해결: 환자 차트와 대조하여 재확인
오류 2: 투약 시간 불명확 → 해결: "오전 9시" 대신 "09:00"으로 기재
오류 3: 퇴원 계획 미기재 → 해결: 퇴원 예상일 및 교육 필요 사항 포함

마무리

카덱스는 환자 안전과 치료의 연속성을 보장하는 핵심 문서입니다. 정확한 정보 기재와 팀원 간 소통을 통해 효율적인 간호 서비스를 제공하세요. 작성 후에는 담당 의료진과 내용을 검토하는 것이 오류 예방에 도움이 됩니다.

※ 참고: 각 병원의 카덱스 형식은 상이할 수 있으므로, 해당 기관의 매뉴얼을 우선적으로 확인하시기 바랍니다.